低位直肠癌的保肛问题许多直肠癌患者被确诊后最纠结的问题是能否保住肛门?保肛的目的无疑是为了提高患者术后生活质量,但保肛手术是否会影响肿瘤局部复发?在保肛与局部复发之间如何平衡?当然既能保肛又不增加局部复发率那是最理想的,但有时是俩难全的,在鱼与熊掌不能兼得时,应想到“肛门诚可贵,生命价更高!”保肛手术的前题条件是必需能达到根治的目的,其次是能有效保留肛门的括约功能。若不能达到局部根治性切除的目的而保肛,局部肿瘤将很快复发,进而转移、危及生命,这种保肛是要花生命的代价的。另一种情况是虽然局部做到了根治性切除,但肛门括约肌功能不能有效的保留,粪便控制不住,整天要使用一次性尿布,且粪汁刺激肛周皮肤还会造成肛周皮肤糜烂、溃疡,非常痛苦,其生活质量远不如做腹壁人工肛门的患者,所以说不是所有的直肠癌患者都能保肛。那么哪些直肠癌患者可以做保肛手术呢?要从肿瘤发生的部位、肿瘤的分期、癌细胞的分化程度、术前肛门括约肌的功能及手术医生的经验等几方面综合考虑,中、高位直肠癌多能保肛,少数低位直肠癌且分期比较早、癌细胞分化较好的采用适当的术式也可保肛;而对于低位直肠癌分期较晚或术前肛门括约功能差者应考虑做腹会阴联合切除术(Miles’术)而不考虑做保肛手术。保肛手术方式包括①直肠癌局部切除,②经腹直肠癌切除后低位或超低位吻合或Parks手术,③经肛门内外括约肌间切除术(Intersphincter resection,ISR)。直肠癌局部切除的适应症:① T1期② 肿瘤距肛缘7cm以内③ 肿瘤直径≤3厘米④没有肛周淋巴结转移⑤活组织检查肿瘤分化良好或中等ISR的适应症:1.肿瘤距离肛缘5cm以内;2.肿瘤未侵及肛门外括约肌;3.肿瘤分化相对较好,恶性度低;4.患者肛门盆腔暴露好,若暴露不好,可行腹腔镜手术。
痔疮的防治一、痔疮的原因1.解剖学因素:直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣,血液不易回流,容易瘀积。静脉经过粘膜下层的疏松组织,周围缺乏支架固定,容易扩张屈曲。2.遗传关系:静脉壁先天性薄弱,不能耐受血管内压力,而逐渐扩张。3.门静脉压力增高:因肝硬变,门静脉高压,使肛门静脉充血,压力增高,影响直肠静脉血液回流。4.腹内压力增加:妨碍静脉的血液回流。如妊娠、腹腔肿瘤5.职业因素:久站、久坐,影响静脉回流,使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血,引起痔静脉过度充盈,静脉壁张力下降,血管容易瘀血扩张。6.不良的生活习惯:过量饮酒和多吃辛辣食物,都可刺激肛门和直肠,使痔静脉丛充血,影响静脉血液回流。坐在马桶上阅读书报。少吃蔬菜、少喝水者易便秘,影响痔静脉血液回流。二 痔疮的预防1.养成良好的生活习惯:多吃蔬菜、水果,多喝水,避免便秘。少饮酒、少吃辛辣食物。养成定时排便习惯,尽量缩短每次排便的时间,每次大便后用温水熏洗肛门局部,改善肛门局部血液循环。避免久站、久坐。2.加强锻炼:体育锻炼有益于血液循环,可以促进胃肠蠕动,改善盆腔充血,防止大便秘结,预防痔疮。用意念,有意识地向上收缩肛门,早晚各1次,每次做30次,锻炼肛门括约肌,可以改善痔静脉回流。三 痔疮的治疗(一)药物治疗:目的是消除症状。主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。包括保护粘膜的栓剂、软膏、口服药物及其他各种疗法。内服药物较多:中药槐角丸、化痔丸和西药迈之灵、消脱止等。外用药有肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。如痔疮宁栓、太宁栓(复方角菜酸酯栓)、复方消痔栓、荣昌肛泰栓、马应龙痔疮膏等。大便干燥时,口服乳果糖或液状石蜡15毫升,每日2次。(二) 手术治疗 主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术疗效无效者。①胶圈套扎法:将特制的0.2~0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部,使痔缺血坏死脱落,术后有继发出血的可能。②结扎切除术:将痔动脉缝扎+混合痔的外痔部分切除, 创面不缝合, 使其开放愈合。伤口愈合时间长。③环性切除术:将环状的混合痔痔与部分直肠粘膜环状切除一周, 且边切边把皮肤粘膜上、下缘加以缝合。有术后出血、肛门狭窄的可能。④吻合器环形痔切除术(PPH):通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠粘膜及粘膜下层组织,将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊,使其不再下移和脱垂,同时切断位于粘膜和粘膜下层供给肛垫的血管,使术后肛垫的供血减少,痔块逐渐萎缩,术后疼痛较轻,术后控便能力不受影响,无肛门狭窄、大便失禁等并发症。
许多老百姓认为便血是痔疮引起的,更有甚者把肠癌出血误以为痔疮出血,以至延误了诊断,实际上引起便血的原因有很多,包括肠道的良性疾病和恶性疾病。引起便血的良性疾病常见的包括:痔疮、肛裂、肠息肉、结肠炎、缺血性肠炎、结肠憩室炎、肠血管畸形及子宫内膜异位症等;引起便血的恶性疾病常见的包括:肠癌、肠道黑色素瘤等。1. 如何鉴别是哪一种原因引起的便血?需要结合便血的性质、出血量、伴随症状、年龄及合并症等综合分析。一般来说出血部位越靠近肛门,便血的颜色越鲜红,出血部位越高或者是上消化道来源的,便血颜色越暗甚至是柏油样,但是急性大量的上消化道出血也可以出血暗红色血便;鲜红色的便血多见于痔疮、肛裂、肠息肉及肠血管畸形破裂出血,痔疮出血多表现为大便是滴血,严重者有痔块脱出;肛裂发生于大便干结者,常表现为大便时肛门撕裂样疼痛,大便表面带血;肠息肉出血多表现为血便或粘液血便,可伴有大便次数增多;结肠炎、缺血性肠炎多表现为脓血便,伴有大便次数增多及腹痛,缺血性肠炎更多见于老年伴有动脉硬化和糖尿病的患者;结肠憩室炎出血多伴有局部腹痛及发热;结肠子宫内膜异位症出血与月经周期密切相关,表现为月经期腹痛伴便血。肠癌恶性肿瘤引起的便血多为脓血便或粘液血便,常伴有大便习惯改变,低位直肠肿瘤还可表现为大便形状的改变。2. 如何确定便血的原因?最常用的、首选的检查手段是电子肠镜检查,可以发现出血病灶并可以取活组织做病理检查,以明确病灶的性质;若肠镜(包括结肠镜和小肠镜)检查未发现出血病灶,那么要进一步做肠道血管造影(DSA)检查。其它检查如腹部增强CT检查及核素扫描也有助于明确诊断。
局部进展期中低位直肠癌新辅助放化疗中低位直肠癌指距肛缘12cm以下的直肠癌。局部进展期直肠癌是指分期为T3N0或T1~3N1~2或T4N0~2的直肠癌。局部进展期中低位直肠癌的特点是保肛率低,局部复发率高,术后并发症多,生活质量差。新辅助放化疗的目的:使部分肿瘤降期,转移淋巴结减少,降低切缘阳性率,提高根治性切除率及保肛率;使活性肿瘤细胞减少,术中肿瘤细胞脱落、播散和种植的概率降低,减少局部复发。新辅助放化疗后,约20%左右的患者能获得病理完全缓解(pCR)新辅助放化疗前新辅助放化疗后
1、什么是痔疮?孕妇为什么容易出现便秘和痔疮?痔疮是人体直肠下端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,是一种慢性疾病。 孕妇是痔疮的高发人群,其原因主要有以下几个方面:⑴怀孕妇女一般活动量相对减少,引起胃肠功能减弱,粪便停留于肠腔时间较长,水分被吸收引起大便干燥、便秘;⑵增大的子宫对直肠的压迫,可加重便秘;⑶增大的子宫压迫盆腔的血管,使腿部、会阴部及直肠等处的静脉血不能顺畅地回流,这就使直肠下段和肛门周围的静脉瘀血膨大而形成痔疮;⑷妊娠时体内孕酮、雌激素、醛固酮作用使水钠潴留,加重组织水肿,且孕酮、催产素作用盆底筋膜、直肠内外括约肌松弛,易诱发炎性外痔、内痔脱出及出血。2、 痔疮有哪些表现?对孕妇和胎儿有什么危害? 痔分为内痔和外痔,内痔分为Ⅰ~Ⅳ度,因其严重程度不同,临床表现也有所差异,I 度内痔表现为便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止。II 度内痔表现为便时带血、滴血或喷射状出血,伴内痔脱出,便后可自行还纳。III度内痔表现为便时带血、滴血,伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,需用手还纳。IV度内痔表现为内痔脱出,不能回纳。内痔可伴发嵌顿、绞窄而疼痛。 外痔表现为肛门不适、潮湿不洁,可伴发血栓形成而疼痛。痔疮对孕妇的危害主要是:①便血,严重者可引起贫血;②内痔伴发嵌顿、绞窄或血栓性外痔可引起疼痛,影响工作和休息。痔疮对胎儿的危害主要是:孕妇贫血影响胎儿的正常发育,易造成胎儿发育迟缓、低体重;严重者可能引起胎儿早产或死亡。3、在孕期怎样治疗和调理?妊娠期痔疮多采取保守治疗,孩子出生后病情多能得到不同程度的缓解,等孩子出生后,在根据病情决定是否需要进一步的治疗。怀孕初期体内的孕酮水平较低,会阴部的各种刺激均可反射性的引起子宫、阴道收缩,造成流产,不宜行有创治疗;妊娠4~7个月胎盘可产生足够的孕酮,会阴部的一般性损伤刺激对子宫、阴道的反应较轻,可对血栓性外痔及Ⅰ、Ⅱ期内痔出血行损伤较轻的治疗;而怀孕后期有创治疗可能引发早产。建议患者食用高纤维素饮食,多喝水,定期排便,保持局部卫生,热水PP坐浴等。在医生指导下使用药物,有些药物可致畸或引起流产,应避免使用。比如麝香对子宫有明显的兴奋作用,含麝香的药使用后容易发生流产或早产;另外强烈的泻药(大黄、番泻叶等)也可诱发流产或早产。当孕妇患痔疮出现出血症状时,可使用含有复方角菜酸脂成分的栓剂,直接放入肛门。适当口服缓泻剂(如:乳果糖、蜂蜜等),痔核脱出、嵌顿、肿胀疼痛时可先用热水洗涤,再用33%硫酸镁溶液热湿敷患处,然后局部涂擦痔疮膏(九华膏或角菜酸脂等)。4、如何预防孕期出现便秘和痔疮?①合理饮食,避免吃辛辣刺激性食物,应少食多餐。②孕妇应该多饮水,早晨起来后喝一杯淡盐水或蜂蜜水,避免肠内干燥。③多吃富含纤维素的蔬菜和水果,如:芹菜、韭菜、白菜、木耳、白笋干、香蕉、苹果等④注意局部清洁,每天可进行温水坐浴,以加快血液循环。⑤适当运动,孕期不要久坐沙发,不要长时间在电脑、电视前久坐不起。⑥养成定时排便的习惯,尽量缩短每次排便的时间,不要坐在马桶上读书看报。⑦孕期应多取侧卧位睡,以缓解或消除妊娠子宫对下腔静脉的压迫,避免血液瘀积。⑧提肛运动:每日3次,每次30下,改善局部血液循环,增强骨盆底部的肌肉力量,有利于排便和预防痔疮发生。5、痔疮会影响分娩吗?在产后应该怎么办? 痔疮一般不影响分娩,产后继续合理饮食,多饮水,多吃富含纤维素的食物,适当运动,对于重度痔疮,有条件的最好在分娩或婴儿断奶后手术治疗。
便血是肠癌的症状之一在临床工作中经常可以看到有些所谓“痔疮出血”来就诊的患者,经检查实际上是直肠癌,病程往往已经数周甚至数月了,个别患者直至大便解不出来了才来就诊,这时往往属于晚期了,直接影响到治疗效果。研究发现大部分肠癌是从良性的腺瘤转变而成的,若在腺瘤阶段就予治疗了,就不会变成癌;退一步说,即使已经变成癌了,若能早期发现,早期治疗,效果还是不错的。所以建议有便血的患者要警惕,不要太自信地认为是痔疮,及时到正规医院就诊也许会救了你的命。还有一种情况病人确实有痔疮,但同时合并有肠癌,只不过肠癌长的部位比较高,直肠指检摸不到,二者都可以出现便血,但病情完全不同。若没有彻底地检查,仅处理痔疮,就会延误肠癌的治疗。有个病人在外地做痔疮手术后半年出现肠梗阻,到我院检查后发现是乙状结肠癌并发肠梗阻,然后进行了手术治疗。若半年前能做彻底的检查,就不会漏诊,若当时肠癌就得到及时的治疗,同半年后再治疗,其治疗效果肯定不一样。所以对于痔疮患者,考虑的复杂些为好。
甲沟炎的诊疗上海市同济医院刘文方一、病因:绝大多数与穿尖头窄鞋、剪甲不当、咬手指头、拔“倒皮刺”及外伤有关。二、表现:甲缘红、肿、热、痛,甲缘溢脓、肉芽隆起,甲下积脓,脓性指头炎。三、治疗:1. 早期甲沟炎(仅表现为局部红肿热痛):75%酒精浸泡或1%戊二醛,局部外敷金黄膏或碘丁。2. 化脓性甲沟炎:切开排脓+外敷金黄膏或抗菌素药液浸泡换药。3. 甲下积脓:拔甲后用3%双氧水和生理盐水冲洗伤口,外加抗菌素纱条包扎。4. 嵌甲性甲沟炎:均需手术治疗,手术方式较多,现逐一加以介绍① 全甲拔除:此方法较经典,经指根神经阻滞麻醉后拔除全甲,然后隔天换药,恢复时间长,较痛苦,渗出多,复发率高达60~80%.② 去边法(修整法):指根神经阻滞麻醉后将趾甲患侧边3mm切除直至甲根,并取出趾甲近端内角,切除、刮净炎性肉芽,以3%双氧水清洗后外敷0.2%利凡诺纱条。优点:术后疼痛轻微,渗血少。③ 嵌甲根治术:指根神经阻滞麻醉后,在患侧甲侧、后皱襞交界处做斜行切口与后皱襞延长线呈45度夹角,切口长约0.6cm,在患侧距甲侧皱襞0.3cm处将甲板纵行剪开达甲根部,拔出部分甲板,掀起皱襞皮瓣,暴露嵌甲部分银白色的甲母细胞,用锐刀切除,刮除炎性肉芽及坏死组织,用3%双氧水及生理盐水冲洗后外敷凡士林纱布包扎。④ 缩窄甲根,甲后皱襞楔形切除:指根神经阻滞麻醉后,用无齿镊的一脚分离甲侧缘与甲床,用尖剪从甲前缘向甲根剪去潜入甲沟部分的甲板,至甲角时,将延续于其后的甲上皮、甲皱顶楔形切除一小块(约3x2mm2),拔出甲板边缘,开放脓腔,并用刀刮除缺口下的甲母质,不留碎片,以达到缩窄甲根,切开引流的目的。术毕用3%双氧水及生理盐水冲洗后将0.5%碘伏棉球塞入甲沟中,次日拔除。⑤ 部分拔甲加石炭酸烧灼:指根神经阻滞麻醉后,在甲面上作纵形切口,拔除患侧1/5~1/4趾甲板,剪除肉芽及坏死组织,用10%液体石炭酸烧灼破坏甲床或肉芽创面,依次拭酒精、生理盐水棉球,最后凡士林纱布包扎。⑥ CO2激光治疗:指根神经阻滞麻醉后,用CO2激光汽化、炭化患甲肉芽肿和病侧1/4甲床,边炭化边用洗必泰棉球檫净炭化物,使局部凝固结痂,外用百多帮软膏包扎,每天换药。对于甲周炎症明显或甲下积脓者,应先拔患甲,后启动CO2激光机。优点:术中痛苦小,无出血。⑦ 高效电子治疗机:去除形成钩刀状甲缘的基础——患甲根,同时通过瞬间高温灭活耐药的金黄色葡萄球菌。⑧ 甲沟成形术:复发性甲沟炎多因甲沟过深,容易积垢和难以清洁,指甲生长压迫皮肤而招致感染反复发作。指根神经阻滞麻醉后,在距甲缘0.5~1cm的区域做2个弧形口,尖端相对,切口间距略大于甲面与甲襞的高度差,长度不超过甲沟为宜,并做二切面呈“V”形,用小针细线缝合切口,对侧甲壁以同样方法处理,术后7~9天拆线。应避开指侧动脉。四、预防:戒拔“倒皮刺”、咬指甲及将指甲修得过短,避免手指外伤,建议穿宽松的鞋。五、复发原因:嵌甲、引流不畅、真菌感染。